Le 4
juillet 2019 a été publié un projet de nouvelles recommandations émanant de
l'IDSA (Infectious Diseases Society of
America), la société savante sur laquelle la SPILF (Société de pathologie infectieuse
de langue française) calque systématiquement ses positions. En 2019, l'IDSA a donc décidé de
revenir sur les conclusions du groupe de travail de 2018. Mais l'IDSA est
légalement tenue de prendre en compte, et répondre à des objections qui pourraient
être faites à son projet du 4 juillet, objections qui doivent avoir été rendues
publiques sous 45 jours. On notera que, pour décourager cette analyse critique,
le document de l'IDSA, qui fait 300 pages avec les documents supplémentaires, n'est
pas téléchargeable.
Une
réponse au projet de l'IDSA a été publiée dans les délais, le 8 août 2018, par
un consortium regroupant initialement 35 groupes, dont une autre société
savante, l'ILADS (International Lyme and
Associated Diseases Society), une association spécialisée dans les enquêtes
auprès des patients (LymeDisease.org,
dirigée par Lorraine Johnson), et une association caritative qui finance des recherches
sur la maladie de Lyme (Bay Area Lyme Foundation). Depuis, ce groupe a été rejoint par de nombreuses autres organisations de
l’hémisphère nord et regroupe aujourd’hui, avec la FFMVT et ses associations,
un consortium de 80 organisations.
Ce
consortium de patients et de médecins (Ad Hoc Patient and Physician Coalition), appelé coalition dans la suite du texte, a publié un rapport très précis, de
55 pages, avec de nombreuses références bibliographiques à l'appui de ses demandes
de correction des propositions de l'IDSA.
Ce qui suit est une sélection, par la FFMVT, des conclusions les plus marquantes du contre-rapport de la coalition. Les parties en italiques
sont une traduction de passages de ce rapport.
Groupe de rédaction du projet de l'IDSA
Un
premier problème concerne la composition du groupe qui a élaboré les
recommandations de l'IDSA, sensées être dans l'intérêt des malades. En réalité,
l'IDSA a exclu du groupe les principales personnes
qui seront affectées par ces recommandations, à savoir des représentants des
patients et de leurs médecins traitants [les 3 patients présents dans le
groupe étaient anonymes, et ne pouvaient représenter qu'eux-mêmes]. La
coalition soupçonne que ces patients inconnus pourraient bien avoir été
atteints légèrement, soignés tôt et guéris.
Cette
exclusion des personnes les plus concernées est en contradiction formelle avec
les recommandations de la NAM (National
Academy of Medicine), qui recommande précisément l'inclusion indispensable
des personnes les plus concernées.
Il y
a par ailleurs des conflits d'intérêt majeurs dans le panel qui a élaboré les
recommandations de l'IDSA. Pour au moins 6 membres de ce groupe, ces conflits
concernent les tests diagnostiques. Le groupe de l'IDSA insiste sur
l'importance de tests validés, écarte les tests non validés et, implicitement,
la nécessité de faire développer de nouveaux tests plus performants. Autrement
dit, le groupe recommande le statu quo.
Le professeur Gary Wormser est un des membres éminents de l'IDSA,
particulièrement visé par ces remarques. Il a des intérêts financiers dans 6
kits de diagnostic. C'est lui qui avait déjà été le rédacteur principal des
recommandations de 2006, qui devaient être révisées. A l'évidence, pour éviter
les conflits d'intérêt, G. Wormser n'aurait pas dû faire partie du groupe
d'élaboration des dernières recommandations de l'IDSA. Cela n'a pas été le cas.
La
coalition rappelle ensuite que les personnes ayant élaboré ces recommandations n'auront pas à en répondre et n'en subiront
aucune conséquence, notamment en cas d'échec des traitements recommandés
par l'IDSA. En revanche, les conséquences seront lourdes pour les patients, en termes de retard au diagnostic. La
coalition rappelle une enquête indiquant que la plupart des patients voient plus de 4 médecins avant d'être correctement
diagnostiqués, 84% ne le seront qu'après 4 mois de maladie, et 36% seulement 6
ans après le début de leur maladie. Les patients sont aussi pénalisés du fait
que des traitements qui ne seraient pas dans le cadre indiqué par l'IDSA ne sont pas remboursés par les compagnies
d'assurance santé qui appliquent à la lettre les recommandations de l'IDSA.
Les
recommandations de l'IDSA multiplient les affirmations aussi fortes qu'infondées,
aux conséquences gravissimes. Par exemple, un
diagnostic de maladie de Lyme ne sera pas envisagé pour des patients résidant
dans un état considéré comme non endémique, comme la Californie ou le
Texas. Cette classification rigide ne tient aucun compte du fait que, même si
la prévalence de Lyme est en effet basse en Californie en moyenne, il existe des parties de la Californie où sa prévalence
est loin d'être négligeable. L'affirmation forte de la non-existence de Lyme
dans un état américain faiblement endémique est une absurdité scientifique,
mais selon l'IDSA, elle doit faire autorité.
Une
enquête de LymeDisease.org a montré
que les patients Lyme sont très rares
(2%) à faire le choix d'un médecin traitant qui suit les recommandations de
l'IDSA. 75% de ces patients, aux USA, choisissent un médecin qui suit les
recommandations de l'ILADS, laquelle insiste en particulier sur l'importance du
diagnostic clinique, sur un traitement individualisé, et sur une décision non
pas imposée au patient, mais partagée avec lui.
Principes généraux pour les traitements et priorité dans les critères
Une critique fondamentale faite par la coalition concerne la priorité
accordée aux critères de décision. Cette priorité est la même pour l'ILADS et
pour NICE (National Institute for Health
and Care Excellence). Cette dernière précise les choix effectués par le
ministère de la santé en Grande Bretagne en 2018. Pour l'ILADS comme pour NICE, ces critères doivent donner la priorité
aux choix exprimés par les patients, ce qui donne l'ordre suivant :
1.
La qualité de la vie (avec
différents modes d'évaluation possibles)
2.
La guérison (disparition
des symptômes)
3.
La réduction des symptômes cliniques
4. L'évitement d'une rechute, marquée par une réapparition des symptômes cliniques
Les effets secondaires indésirables sont
aussi pris en compte par les patients, mais pas de façon prioritaire
[important, but not critically important].
[Au
contraire], la liste de priorité de
l'IDSA n'est pas centrée sur les patients, mais sur les médecins/chercheurs. Pour
l'IDSA il ne faut tenir compte que de données objectivables et mesurables. Par
exemple, résider dans un Etat où la maladie de Lyme est considérée comme
endémique, même si la cartographie du caractère endémique de la maladie évolue
en permanence, et surtout est très différente suivant les études [selon
qu'elles soient effectuées par le CDC (Center
for Disease Control and Prevention) ou par la société Quest Diagnostics].
En outre, pour l'IDSA, il faut avoir fait un EM (érythème migrant), même s’il a
été établi par le très officiel CDC que 30% des patients n'ont pas fait d'EM.
Pour l'IDSA, il faut en outre être séropositif (avoir un taux mesurable d'anticorps
sanguins contre Borrelia), même s'il est
établi scientifiquement que des patients apparemment séronégatifs peuvent
souffrir de la maladie de Lyme.
L'IDSA considère comme critically important le risque d'effets indésirables.
Non
seulement le projet de l'IDSA a choisi une liste de priorités centrées sur les
médecins et non sur les patients, mais cette société savante manifeste un refus
explicite de prise en compte de la parole des patients. Ainsi, l'IDSA recommande fermement de ne pas faire de
second traitement antibiotique, si les symptômes n'ont pas disparu après un premier traitement. Cette forte
recommandation concerne les patients qui auraient des symptômes persistants non spécifiques comme la
fatigue, la douleur ou des troubles cognitifs. (…) Les risques d'effets
indésirables doivent être une priorité, même si ce n'est pas celle des
patients.
Le
choix des patients est pourtant clair : les
effets indésirables d'un traitement sont beaucoup moins importants que le bénéfice
potentiel de ce traitement. Ils sont prêts à subir les effets indésirables d'un
traitement antibiotique qui s'avèrerait inutile, si cela leur donne une
chance de pouvoir être soignés.
Enfin,
l'IDSA base un certain nombre de ses conclusions sur des études effectuées en
Europe, malgré le fait qu'en Europe les bactéries responsables sont le plus
souvent B. garinii et B. afzelii, qui sont différentes de la
bactérie prévalente aux USA (B.
burgdorferi), et qu'aucune étude n'a démontré que les maladies provoquées
par ces différentes espèces de Borrelia
étaient identiques.
Diagnostic
Pour NICE, le critère principal du diagnostic doit être sa sensibilité, c'est à dire sa capacité à minimiser les faux négatifs. C'est ce critère qui permet de prendre en compte les priorités des patients, mentionnées plus haut. Or, si la sensibilité des tests existants peut être considérée comme correcte pour des patients pour lesquels la maladie de Lyme ne se manifeste que par une arthrite, ce n'est pas le cas pour ceux qui souffrent de la forme neurologique, dont seulement 72% apparaissent séropositifs, ce qui implique 28% de faux négatifs, soit plus d'un patient sur quatre.
Le %
de faux négatifs est sans doute encore plus élevé, car le rapport NICE indique que la constitution des groupes
testés rend probable une surestimation de la sensibilité des tests
diagnostiques. (…) Les exemples de patients séronégatifs souffrant de Lyme
persistant ne sont pas rares. (…) Le
rapport NICE met en garde contre les limitations des tests et des faux
négatifs, et souligne l'importance d'un diagnostic
effectué sur des critères cliniques. La position de l'IDSA est bien
différente : un diagnostic clinique est inutile sans signes objectivables, dont
la séropositivité. On voit bien les différences entre les positions de
l'IDSA aux USA, et les positions officielles en Grande Bretagne.
La
coalition souligne l'importance de notre ignorance collective actuelle sur un
certain nombre de sujets, qui réclament des recherches : pourquoi certains patients ont-ils des niveaux importants, soutenus,
d'IgM anti-Borrelia, alors qu'en général, les IgM ne sont présents qu'au début
d'une infection, puis disparaissent ? (…) Quelle est l'importance, dans les
formes persistantes de Lyme, des variants morphologiques de Borrelia, des biofilms, des formes
dormantes/persistantes de la bactérie ? Quelle thérapies innovantes ces
questions réclament-elles ? Toutes ces questions sont totalement ignorées
par le document de l'IDSA qui, à l'évidence, préfère des certitudes, même infondées,
à la reconnaissance honnête d'une ignorance, même provisoire
Quels sont les traitements antibiotiques à
recommander ?
L'IDSA
fait à ce sujet des recommandations fortes, alors que le texte de la coalition
souligne le manque de solidité des données existantes sur cette question. La
coalition analyse en détail les faiblesses et biais des études sur lesquelles
l'IDSA appuie ses affirmations. Par exemple, certaines d'entre elles comparent
l'efficacité de différents antibiotiques pour faire disparaître l'érythème
migrant, sans rien dire des symptômes de la maladie (douleurs, fatigue), alors
même que les patients sont intéressés avant tout par la disparition de ces symptômes,
et pas de l'EM. Scientifiquement, cela n'a pas de sens de tirer des conclusions
fortes sur l'efficacité de différents antibiotiques, sur le seul critère de la
disparition de l'EM.
Combien de temps doit durer le traitement antibiotique
Là
encore, les recommandations de l'IDSA sont fermes et strictes, et en
contradiction avec celles de NICE et de l'ILADS. Les mêmes critiques faites
ci-dessus pour le choix de l'antibiotique sont reprises : faiblesse des études,
préférence pour la disparition de l'EM et non pas des symptômes, etc… Une étude de Wormser en 2003 basée sur ces
critères est jugée par NICE comme une preuve de niveau faible à très faible.
Le
texte de la coalition souligne que les
patients ayant fait un EM constituent un groupe en réalité très hétérogène, si
on prend en compte la diversité et la sévérité de leurs symptômes, la durée de
la maladie, l'espèce de Borrelia
infectante, la présence de co-infections et leur statut sérologique. Les
considérer comme un groupe homogène est en contradiction absolue avec les
règles de base pour l'élaboration de recommandations aux médecins.
Formes neurologiques de la maladie de Lyme
Bien que cet aspect de la maladie de Lyme ait été décrit depuis plus de 30 ans, il est pour l'essentiel tout simplement ignoré par le document de l'IDSA. Les mécanismes physiopathologiques sous-jacents à cette pathologie sont encore inconnus, et beaucoup trop peu étudiés. Les explications plausibles [mais pas prouvées] incluent une infection à bas bruit du système nerveux central (SNC), une inflammation locale du SNC, ou bien l'entrée dans le cerveau de molécules de l'inflammation produites ailleurs dans l'organisme (…), une vascularisation insuffisante de certaines zones du cerveau. (…) Plusieurs études ont montré que l'encéphalopathie de Lyme répond positivement à des traitements antibiotiques répétés.
La recommandation forte [faite par l'ILADS] de ne PAS envisager de maladie de Lyme pour des patients diagnostiqués comme souffrant
a priori de sclérose latérale amyotrophique,
de sclérose en plaques avec poussées, de maladie de Parkinson ou de démence,
est basée sur des évidences scientifiques faibles et inappropriées. (…) Les
pathologies en question sont neurodégénératives et sans possibilité de guérison.
Un vrai résultat positif serait de nature à changer la vie des patients
concernés, tandis qu'un soupçon infondé de Lyme n'aurait que des conséquences
mineures.
Pour les choix des antibiotiques en cas
d'affection neurologique, les recommandations de l'IDSA sont fortes, alors même
que les données scientifiques sont faibles, comme l'ont souligné le rapport
NICE et l'institut Cochrane [spécialisé dans les méta-analyses de la
littérature scientifique].
Symptômes persistants après traitement antibiotique de la maladie de Lyme
Le document de l'IDSA fait abondamment référence au concept de anchoring bias, ou biais d'ancrage. Ce terme désigne une tendance à se fier de préférence à la première information que l'on a reçue. En l'occurrence, selon l'IDSA, beaucoup de patients Lyme croient avoir cette maladie à partir du moment où quelqu'un leur aurait suggéré ce diagnostic, de façon infondée. Que le biais d'ancrage puisse être fréquemment observé, en général, c'est une réalité, mais absolument rien ne permet d'affirmer que la plupart des personnes qui souffrent de formes persistantes de la maladie de Lyme, même après un premier traitement sont des malades imaginaires. Anchoring bias, c'est une façon pseudo-savante de dire : la maladie de Lyme, c'est seulement dans la tête, allez voir un psy !
Par
ailleurs, une étude scientifique a montré qu'après un premier traitement de la
neuroborréliose, 28% des patients ont vu leurs symptômes persister. Autrement
dit, il est établi que plus d'un quart des patients souffrant d'une
neuroborréliose de Lyme ne sont pas guéris par le seul traitement jugé
acceptable par l'IDSA. C'est bien dans la tête de ces patients que cela se
passe, pas du tout au sens ironique que suggère l'IDSA, mais de façon
objective, grave, douloureuse.
Les
publications les plus citées à l'appui de la position de l'IDSA (fortement opposée
à une prolongation ou à un retraitement des patients présentant des symptômes persistants)
ont toutes des faiblesses importantes, selon NICE et l'ILADS. Le document de la
coalition rappelle à plusieurs reprises que, scientifiquement, il est
totalement incorrect d'appuyer des recommandations
fortes sur des publications faibles
(présentant des faiblesses avérées). Par exemple, dans l'essai clinique de
Klempner (2001), le critère de sévérité des symptômes initiaux n'était pas
inclus. Dans un groupe de patients de faible effectif et très hétérogène, il
est très difficile de voir des effets significatifs d'un traitement. Quant à
l'étude la plus citée (Berende 2016), elle était très mal construite (poorly designed) : certains patients avaient
eu un traitement antibiotique avant l'étude, d'autres non; dans l'étude,
certains patients, avant tout traitement, avaient une qualité de vie supérieure
à la moyenne des individus non malades; tous les patients, pour commencer
l'étude étaient traités à la ceftriaxone en intraveineuse, mais l'effet de ce
premier traitement n'était pas évalué; seul était évalué l'effet d'un 2e
traitement d'un mois à la doxycycline. En outre [note du traducteur], on sait
que la doxycycline est sans effet sur la forme dormante/persistante de
Borrelia; enfin, à la fin du traitement (prolongé ou non), la qualité de vie
moyenne des patients restait nettement inférieure à celle d'individus non
touchés par Lyme. Ils étaient donc toujours malades, la forme persistante de la
maladie de Lyme existe, les données de Berende le montrent.
Le
texte de la coalition insiste sur le fait que des recommandations fortes de
l'ILADS de ne pas faire de retraitement antibiotique est inacceptable, car elles empêchent de faire systématiquement
appel au jugement clinique. Or, la décision d'effectuer un nouveau traitement
antibiotique devrait prendre en compte le type et la sévérité des symptômes, y
compris les atteintes fonctionnelles et la qualité de vie; est-on au début de
la maladie ou plus tard, s'aggrave-t-elle ? y a-t-il des co-infections ou
d'autres manifestations pathologiques ? quelle a été la réponse au traitement
précédent, et à l'arrêt de ce traitement ? comment améliorer la tolérance au traitement
?
Après un premier traitement antibiotique, la
sérologie perd largement de son intérêt. En effet, un traitement antibiotique
peut faire s'effondrer les anticorps du patient, alors même que les symptômes persistent.
Mais d'autres patients peuvent voir leurs anticorps rester à un niveau élevé.
Le
texte de la coalition se conclut sur l'importance des recherches qui doivent
être menées, pour développer de nouvelles
méthodes de diagnostic, pour identifier des sous-groupes de patients, ce qui
permettrait de choisir des traitements spécifiques à certains symptômes. Enfin il importe de déterminer quels sont
les traitements optimaux aux différentes phases de la maladie.
Pour conclure ce résumé du contre-rapport de la coalition, la FFMVT en résume les points principaux.
Les principales
faiblesses des recommandations de l'IDSA, soulignées par la coalition, sont les
suivantes.
· Avoir été
élaborées dans un groupe où plusieurs personnes avaient des conflits d'intérêt
sérieux, et un intérêt à défendre le statu
quo. Gary Wormser, homme clé de l'IDSA, n'aurait pas dû, éthiquement, faire
partie de ce groupe.
· Avoir écarté du
groupe les personnes les plus concernées : représentants des patients et des
médecins qui, en pratique, les traitent.
· Ne pas avoir
respecté l'ordre de priorité des critères donnés par les patients pour le choix
des traitements, et avoir préféré des critères centrés sur les
médecins/chercheurs. C'est vrai en particulier pour la qualité de la vie
(critère premier pour les patients, secondaire pour l'IDSA) et l'évitement
d'effets secondaires (critère très important pour l'IDSA, secondaire pour les
patients).
· Pour les tests,
le critère de sensibilité (évitement des faux négatifs) est principal pour les
patients, pour NICE et l'ILADS. Seule l'IDSA privilégie la spécificité
(évitement des faux positifs).
· Déclarer
totalement inutile un examen clinique approfondi, sur la base de critères aussi
arbitraires qu'infondés : habiter dans une zone non endémique pour la maladie
de Lyme selon le CDC, être séronégatif, ne pas avoir fait d'érythème migrant.
· Donner des
indications strictes, contraignantes, sur le choix des antibiotiques et la
durée du traitement, sur la base de publications dont le niveau de preuve est
faible à très faible.
· Ignorer le problème
des formes neurologiques de la maladie de Lyme, alors même que c'est dans ce
cas que la sérologie donne le plus de faux négatifs.
· La forte
recommandation de ne pas envisager de maladie de Lyme, par exemple via un test
d'épreuve antibiotique, pour des patients catalogués comme souffrant de
maladies neurodégénératives incurables (sclérose latérale amyotrophique,
sclérose en plaques avec poussées, maladie de Parkinson ou démence), au motif
d'éviter des effets indésirables et de retarder le diagnostic définitif (d'une
maladie incurable…). Pourtant, si, même dans de rares cas, la maladie présumée
neurodégénérative était en réalité la conséquence d'une inflammation cérébrale
provoquée par une bactérie, et que les patients se trouvaient fortement
améliorés par un traitement antibiotique, c'est la vie de ces personnes qui
s'en trouverait bouleversée. Mais l'IDSA s'y oppose fermement.
Le constat,
accablant pour l'IDSA, parle de lui-même. Les lecteurs un peu informés auront
pu s'apercevoir à quel point les positions de la SPILF, en France, sont
systématiquement calquées sur celles de l'IDSA.
Raouf
Ghozzi, Président de la FFMVT
Christian
Perronne, Président du Conseil scientifique de la FFMVT
